高額な医療費がかかったとき（高額療養費）
医療機関で支払った自己負担額が限度額を超えた場合、申請により、限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
70歳未満の方と70歳以上の方では、自己負担限度額と計算方法が異なります。
診療月の翌月1日から2年で時効となり、支給されませんのでご注意ください。
高額療養費貸付制度があります。（山梨県国民健康保険団体連合会が貸付）
70歳未満の方
70歳未満の方は、月ごと、医療機関ごと、入院・外来ごと、医科・歯科ごとに分けて、自己負担額が21,000円以上のものが高額療養費の計算対象となります。
ただし、医療機関から処方箋が発行されて調剤薬局で薬を処方された場合、薬局での自己負担額は医療機関での自己負担額と合算します。
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所得区分 （所得要件） |
自己負担限度額 |
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ア （基礎控除後の所得が901万円超） |
252,600円+（総医療費-842,000円）×1％ 【4回目以降 140,100円】 |
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イ （基礎控除後の所得が600万円超～901万円以下） |
167,400円+（総医療費-558,000円）×1％ 【4回目以降 93,000円】 |
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ウ （基礎控除後の所得が210万円超～600万円以下） |
80,100円+（総医療費-267,000円）×1％ 【4回目以降 44,400円】 |
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エ （基礎控除後の所得が210万円以下） |
57,600円 【4回目以降 44,400円】 |
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オ （住民税非課税世帯） |
35,400円 【4回目以降 24,600円】 |
・表中の「4回目以降」とは、過去12か月間に、同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額です。
70歳以上75歳未満の方
まず個人単位で外来受診分を計算し、その後に世帯単位で計算します。
同じ世帯に70歳未満の方がいる場合は、さらに70歳未満の方の自己負担額と合わせて、70歳未満の区分を適用して計算します。
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所得区分 （所得要件） |
自己負担限度額 | |
| 外来（個人単位） | 外来+入院（世帯単位） | |
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現役並み所得者3 （課税所得690万円以上） |
252,600円+（総医療費-842,000円）×1％ 【4回目以降 140,100円】 |
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現役並み所得者2 （課税所得380万円以上） |
167,400円+（総医療費-558,000円）×1％ 【4回目以降 93,000円】 |
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現役並み所得者1 （課税所得145万円以上） |
80,100円+（総医療費-267,000円）×1％ 【4回目以降 44,400円】 |
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一般 （現役並み所得者、低所得者1、低所得者2以外の方） |
18,000円 【年間限度額 144,000円】 |
57,600円 【4回目以降 44,400円】 |
| 低所得者2 | 8,000円 | 24,600円 |
| 低所得者1 | 8,000円 | 15,000円 |
・表中の「4回目以降」とは、過去12か月間に、同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額です。
・「現役並み所得者」とは、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方。ただし、70歳以上75歳未満の方（国保から後期高齢者医療制度へ移行した方を含む）の収入の合計が、2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383 万円未満の場合、申請により、2割負担となります。
・「低所得者2」とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の方（低所得者1を除く）。
・「低所得者1」とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額80万円として計算）を差し引いたときに0円となる方。
自己負担額の計算方法
- 月の1日から末日までの1ヶ月ごとに計算
- 医療機関ごとに計算
- 同じ医療機関でも、医科と歯科は別々に計算
- 同じ医療機関でも、入院と外来は別々に計算
- 院外処方で支払った自己負担額は、処方箋を発行した医療機関に支払った自己負担額と合わせて計算
- 入院時の食事代や差額ベッド代などは対象外
限度額適用認定証等の申請について
医療機関へ「限度額適用認定証等」を提示すると、医療機関窓口で支払う金額が所得区分に応じた自己負担限度額までとなります。なお、差額ベッド代など保険外のものは対象外です。
ただし、70歳以上の区分で「現役並み所得者3」および「一般」の方は、高齢受給者証の提示により、自己負担限度額までの支払いとなりますので、限度額適用認定証等は必要ありません。
「限度額適用認定証等」の発行を希望される方は、本人確認書類（運転免許証やマイナンバーカードなど）、保険証（令和6年12月1日までに発行されているもの）、お持ちの方は資格確認書を用意のうえ、市民課保険年金担当へ申請してください。 なお、国民健康保険税に未納があると交付を受けられない場合があります。
マイナ保険証をご利用ください
医療機関等でのオンライン資格確認システムの導入に伴い、本人が同意することで、限度額適用区分の確認ができるため、限度額適用認定証（非課税世帯の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」）の提示は不要になります。
※紙の限度額適用認定証等も今までどおり使用することができます。
※以下に該当する方は、限度額適用認定証の交付申請が必要です。
・オンライン資格確認システムが導入されていない医療機関等にかかる場合
・申請日以前12ヶ月に入院日数が90日を超える市民税非課税世帯の方が、食事療養費の減額をさらに受ける場合
ご注意すること
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国民健康保険税に滞納がある場合は、医療機関等の窓口での支払い時に自己負担限度額は適用されない場合があります。
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所得の申告が済んでいない方が世帯にいる場合は、正しい自己負担限度額が適用されません。所得の申告については、担当までお問い合わせください。
厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合
高額な治療を継続して受ける必要がある特定疾病（人工透析を必要とする慢性腎不全、先天性血液凝固因子障害の一部、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症）の方は、「特定疾病療養受療証」（申請により交付）を医療機関に提示すると、1医療機関につき1か月の自己負担額が1万円（人工透析が必要な70歳未満の所得区分ア・イの方は1か月2万円）までとなります。
高額療養費の外来年間合算制度
7月31日時点での所得区分が「一般」または「低所得者1・2」の方で、前年8月1日から7月31日までの1年間の外来の自己負担額が144,000円を超えた場合、その超えた額が支給対象となります。
なお、月間の高額療養費として支給された金額は自己負担額から差し引いて計算します。
高額医療・高額介護合算療養費制度
医療費が高額になった世帯に介護保険の利用者がいる場合、国民健康保険と介護保険の両方の自己負担額を合算し、年間（毎年8月から翌年7月まで）の限度額を超えたときは、申請によりその超えた額が支給されます。
支給対象見込世帯には、申請勧奨通知を送付いたします。ただし、期間中に健康保険の変更等があった場合は送付されないことがあります。
- この記事に関するお問い合わせ先
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市民課保険年金担当
〒402-8501
山梨県都留市上谷一丁目1番1号
電話番号： 0554-43-1111(内線)116～118
ファクス： 0554-20-3622
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更新日：2024年12月02日