医療機関から提出される診療報酬明細書（レセプト）をもとに、高額療養費に該当する可能性がある世帯には申請書を郵送します。
診療を受けた月から約3〜4ヶ月後に申請書を送付します。（ただし、医療機関からの診療報酬明細書が遅れた場合等については、郵送まで時間がかかる場合があります。）

高額療養費の自己負担の限度額については、こちらからご確認ください。

対象者には通知をお送りしますので、下記のものご持参し申請してください。

1、国民健康保険被保険者証、または資格確認書等（国民健康保険に加入していることが分かるもの）

2、「高額療養費の支給申請手続きについて」通知文書（対象者へ市から発送されたもの）

3、「高額療養費支給申請書」通知文書（対象者へ市から発送されたもの）

4、上記2および3に記載されている医療費の領収書（受診日、医療点数、支払い金額等の記載がある領収書）

5、世帯主名義の預貯金通帳が分かるもの（世帯主以外の口座を希望する場合には、署名等が必要です）
 

次回以降、高額療養費に該当した際に口座への自動振込を希望者する方は、「高額療養費支給申請手続簡素化申出書兼同意書」（対象者へ市から発送されたもの）を、上記1〜5の書類と合わせて提出ください。

（同意書を提出する場合であっても、支給申請書は必ず一緒にご提出ください）

「高額療養費支給申請手続簡素化申出書兼同意書」には、同意事項が記載されていますので、同意いただける方のみご提出ください。
 

郵送での申請も受付しておりますが、上記申請書等をご記入の上、高額療養費に該当する医療機関（手続き案内に記載があります）の「領収書」の写しを同封してください。

記入漏れ等や書類不備がある場合には、支給ができないまたは支給が遅れることがありますので、ご承知おきください。

書類不備等でご連絡する場合がありますので、申請書には日中つながる電話番号必ずご記入ください。
 

高額療養費の簡素化手続きとは・・・ひと月の医療費が所定の限度額を超えたときは、市から世帯主に通知し、世帯主から「高額療養費支給申請書」を提出いただくことで、その差額を支給しています。「高額療養費支給申請書」を提出した方が、「高額療養費支給申請手続簡素化申出書兼同意書」を一緒にご提出いただくと、次回以降に再度、高額療養費が発生した場合に、自動的に申し出のあった口座にお振込をすることができます。

必要事項を記入のうえ、世帯主が同意欄に署名し、高額療養費申請書とあわせて提出してください。

（注意）簡素化開始以前に発生した高額療養費については、月ごとに「高額療養費支給申請書」の提出が必要となります。
 

簡素化（自動口座振込）の申請書を提出いただいた翌月以降、高額療養費に該当した場合には、自動的に指定の口座に振込がされます。なお、振込前には「高額療養費支給決定通知書」をお送りしますので、ご確認をお願いします。

次のような場合は、自動振込が解除となりますので、これまでの手続と同じように該当月ごとの申請が必要となります。

1. 取消の申出があったとき
2. 世帯主の変更があったとき
3. 登録した振込先金融機関口座に高額療養費のお振り込みができなくなったとき
4. 一部負担金の未払いが判明したとき
5. 手続の簡素化について偽りその他不正の行為があったとき
6. その他市長が必要と認めるとき

上記に該当し解除となった後で、新たに高額療養費が発生した場合は、申請書による手続きが必要です。申請書をお送りしますので、従来どおり提出することにより支給となります。再度簡素化を希望される場合は、改めて同意書を提出してください。

• 申出書兼同意書を提出してから、自動振込に切り替わるまで2か月ほどかかります。その間、申請書が届いた場合は従来どおり申請手続きが必要になります。
• 振込先口座を変更したいときは、再度申出書兼同意書をご提出ください。
• 無料低額診療事業等により、医療費が減免となる方は、申出をお受けすることができません。
• 通勤途中・仕事上の負傷や第三者の行為よる負傷の際は、届け出を必ず行ってください。
• 高額療養費支給時に、国民健康保険税等の市税に滞納がある場合は、支給額を滞納している市税に充てることがあります。
• 医療機関に支払う一部負担金の支払い状況等の確認を行います。一部負担金の未払いが判明した場合、高額療養費の返還及び簡素化の申出が解除されます。
• 簡素化後に高額療養費が発生した際は、支給決定通知書のみをお送りします。医療機関ごとの明細は届きませんのでご注意ください。
• 指定できる振込先口座は、1世帯につき1口座までです。
• 高額療養費の外来年間合算分についても簡素化対象となります。
• 75歳到達等により、後期高齢者医療制度へ移行した場合は、別途お手続きが必要です。