後期高齢者医療にかかる申請書書式
資格確認書などの再発行や任意記載事項併記の申請や、各種通知類等送付先の変更、委任状などの書式が必要なかたは、山梨県後期高齢者医療広域連合のホームページよりダウンロードができます。
ダウンロードできる書式例
1.資格関係
| 後期高齢者医療再交付申請書 | 「後期高齢者医療資格確認書」の紛失・破損等により再交付を受けるための申請書です。 |
| 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 |
任意で自己負担限度額等の適用区分、特定疾病区分を記載する申請書です。自己負担限度額等の適用区分が記載できる方は、住民税非課税世帯の方、所得区分が現役並み1・2（課税所得145万円以上690万円未満）の方が対象になります。 |
| 各種通知類等送付先（変更・終了）申請書 |
施設入所・長期入院等の理由により、送付先を変更するための申請書です。送付先の設定を解除する際にも申請が必要です。 |
2.給付関係
| 療養費支給申請書 | 医師が必要と認めたコルセット等の治療用装具を購入したときなどに、保険診療の範囲で自己負担相当額を差し引いた金額の払い戻しを受けるための申請書です。 |
| 高額療養費支給申請書 |
高額療養費の振込先口座を指定する申請書です。既に申請されている方で、振込先口座を変更する場合もご使用できます。 |
| 食事療養差額支給申請書 | 入院日数が90日を超えた方が対象となる長期入院該当を申請した方で、申請日から申請月の月末までの食事代の差額分を請求するための申請書です。 また、現在資格確認書をお持ちで任意記載のある方が、やむを得ない理由により、医療機関へ提示できず、減額されないままの食事代を支払った場合に請求するための申請書です。 |
| 葬祭費支給申請書 |
被保険者が亡くなられた場合に、葬祭執行者（喪主）が葬祭費（5万円）の支給を受けるための申請書です。 |
| 医療費通知再交付申請書 | 1月に送付している前年度の1月から11月までの医療費通知の再交付を受けるための申請書です。 |
注釈各種手続きを行なう際、本人が何らかのご都合で行うことができず代理人にその行為を依頼するときには「委任状」が必要になります。
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市民課保険年金担当
〒402-8501
山梨県都留市上谷一丁目1番1号
電話番号： 0554-43-1111(内線)116～118
ファクス： 0554-20-3622
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更新日：2025年07月18日