新規・更新の場合

以下の様式に必要事項を記入し、添付書類と併せて申請してください。

なお、申請手数料は新規の場合は15,000円、更新の場合は10,000円となります。

• 様式第1(申請書(注釈1))
• 別表(注釈2)
• 確認事項申請書
• 様式第2(誓約書)
• 様式第3(給水装置工事主任技術者選任届出書)
• 給水装置工事主任技術者免状の写し
• 法人の場合は定款及び登記事項証明書
• 個人の場合は住民票の写し
• 納税証明書

注釈1について、郵便番号と電話番号及びファクス番号を必ず記入してください。

注釈2について、別表に記載した機械器具のほか、事業所の外観と所有する重機や車両等の写真を添付してください。なお、厚生労働省令で定める以下（ア～エ）の機械器具がなければ指定されません。

（ア）金きり鋸とその他管の切断用の機械器具

（イ）やすりとパイプねじ切り器とその他管の加工用の機械器具

（ウ）トーチランプとパイプレンチとその他の接続用の機械器具

（エ）水圧テストポンプ

なお、事業者証の交付を受けた後、下記事項（1～4）に変更があった場合又は事業の廃止や休止及び再開があった場合は届け出が必要です。

（1）事業所の名称及び所在地

（2）氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者氏名

（3）法人にあっては、役員の氏名

（4）主任技術者の氏名又は主任技術者が交付を受けた免状の交付番号（注釈3）

注釈3について（4）の場合は様式第3の給水装置主任技術者選任・解任届出書も併せて提出してください。

変更の場合

• 様式第4（変更届出書）
• 様式第2(誓約書)
• 様式第3(給水装置工事主任技術者選任解任届出書)・・・該当時に1通
• 給水装置工事主任技術者免状の写し・・・該当時に1通
• 法人の場合は定款及び登記事項証明書・・・該当時に各1通
• 個人の場合は住民票の写し・・・該当時に1通