居宅サービス計画等の作成する際の資料として介護認定に係る情報提供を希望する場合は、「要介護認定情報提供申請書」をダウンロードし、記入漏れ、誤記入のないように申請してください。不備があった場合には提供できませんのでご注意ください。

• 対象者の氏名、生年月日、住所、性別、被保険者番号を必ず被保険者証で確認のうえ記入ください。
• 所属の事業所名、住所、電話番号、事業者番号、申請者氏名、本人との関係を明記してください。
• 事業所または申請者の押印が必要です。
• 被保険者本人の署名（代筆可）が必要です。
• 書き直すことのできる筆記具（鉛筆・シャープペンシル・消すことのできるペン等）で記入された申請書等は受領しません。修正ペン、修正テープの使用もできません。

 いきいきプラザ都留長寿介護課介護保険担当へ提出してください。なお、郵送で要介護認定等関係情報の提供を希望される場合は返信用封筒を同封していただく必要があります。郵送・問い合わせ先は下記に記載してあります。

 主治医が意見書開示に同意していない、申請書類に不備がある等の場合には情報提供ができないことがあります。