共通様式

指定（許可）申請書 (Excelファイル: 28.8KB)

変更届出書 (Excelファイル: 22.5KB)

再開届出書 (Excelファイル: 20.7KB)

廃止・休止届出書 (Excelファイル: 23.4KB)

指定辞退届出書 (Excelファイル: 22.0KB)

指定更新申請書 (Excelファイル: 25.3KB)

参考様式2_管理者経歴書 (Excelファイル: 16.3KB)

参考様式3_平面図 (Excelファイル: 11.9KB)

参考様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 11.9KB)

参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.7KB)

参考様式6_誓約書 (Excelファイル: 596.6KB)

参考様式7_介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.6KB)

別紙7_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 18.3KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 24.5KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 57.0KB)

サービス種類別様式

1．定期巡回・随時対応型訪問介護看護

付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 23.0KB)

別紙7-10_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護用） (圧縮ファイル: 141.4KB)

別紙8_緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (Excelファイル: 16.9KB)

別紙12_サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 22.2KB)

2．地域密着型通所介護

付表9_地域密着型通所介護の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 21.3KB)

別紙7-12_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護用） (圧縮ファイル: 128.1KB)

別紙12-3_サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 19.7KB)

別紙19_ADL維持等加算に係る届出書 (Excelファイル: 18.2KB)

3．認知症対応型通所介護

付表2-1_認知症対応型通所介護（単独型・併設型）の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 26.0KB)

付表2-2_認知症対応型通所介護（共用型）の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 27.0KB)

別紙7-14_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護用） (圧縮ファイル: 124.2KB)

別紙12-3_サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 19.7KB)

4．小規模多機能型居宅介護

付表3_小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 32.6KB)

別紙7-15_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護用） (圧縮ファイル: 133.7KB)

別紙12-5_サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 20.8KB)

5．認知症対応型共同生活介護

付表4_認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 23.0KB)

別紙7-16_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護用） (圧縮ファイル: 132.1KB)

別紙12-6_サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 20.9KB)

6．地域密着型介護老人福祉施設

付表6_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 30.8KB)

別紙7-19_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設用） (圧縮ファイル: 287.6KB)

別紙9-3_看護体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 15.6KB)

別紙9-4_看取り介護体制に係る届出書 (Excelファイル: 16.2KB)

別紙11_栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excelファイル: 17.6KB)

別紙12-4_サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 21.6KB)

別紙16_日常生活継続支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 17.4KB)

別紙16-2_テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 21.8KB)

別紙21_配置医師緊急時対応加算に係る届出書 (Excelファイル: 16.2KB)

別紙22_テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (Excelファイル: 19.7KB)

別添_テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 (Excelファイル: 17.0KB)

7．居宅介護支援

付表10_指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 20.2KB)

別紙7-18_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(居宅介護支援用） (圧縮ファイル: 107.1KB)

別紙10-3_特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 (Excelファイル: 19.3KB)

別紙10-4_特定事業所加算(A)に係る届出書 (Excelファイル: 16.9KB)

別紙10-5_情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 (Excelファイル: 16.1KB)

添付書類

添付書類一覧 (Excelファイル: 14.8KB)

その他

令和3年度介護報酬改定について（厚生労働省ホームページ内）