介護保険認定調査票(概況調査及び特記事項)の様式について
都留市と要介護認定調査委託契約を締結し、要介護認定調査をおこなっている事業所等が使用するための様式になります。
要介護認定調査実施の際は、次の注意事項をご確認の上、調査票の記載をお願いいたします。
注意事項
1.特記事項についての注意事項
- 1群および2群についてはすべて特記事項に記入をお願いいたします。
- 3-8,9、4群、5-4について該当がある場合、頻度の記入をお願いいたします。
(例) 「ある」→毎日、週1回、週2~3回
「ときどきある」→月1~2回、月2~3回
- 7群は、日常生活自立度の状況および判定ランクの記入をお願いいたします。
- 黒色のボールペンで記入をお願いいたします。
2.後日、調査票の内容について問い合わせることがありますのでご了承ください。
ダウンロードファイルはこちら
介護保険認定調査票(概況) (Wordファイル: 81.5KB)
介護保険認定調査票(特記事項) (Wordファイル: 52.5KB)
- この記事に関するお問い合わせ先
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長寿介護課介護保険担当
〒402-0051
山梨県都留市下谷2516-1(いきいきプラザ都留)
電話番号: 0554-46-5118(内線)137~140
ファクス: 0554-46-5119
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更新日:2021年09月30日