○都留市介護保険関係様式例
(平成12年12月28日告示第41号)
改正
平成15年3月31日告示第23号
平成17年9月30日告示第77号
平成19年3月30日告示第30号
平成27年3月23日告示第28号
平成27年12月28日告示第151号
令和3年12月27日告示第142号
(趣旨)
第1条　この様式例は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)、介護保険法施行法(平成9年法律第124号。以下「施行法」という。)、介護保険法施行令(平成10年政令第412号。以下「政令」という。)、介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号。以下「省令」という。)及び都留市介護保険条例(平成12年都留市条例第11号。以下「条例」という。)の規定に基づく手続に用いる届書及び申請書の様式の標準を示すものとする。
2　この様式例は、法、施行法、政令、省令又は条例の規定に加え、新たに市民に義務を課そうとするものではない。
(被保険者の資格に関する届書)
第2条　省令第23条、第24条第2項及び第3項、第30条から第32条まで、並びに第171条第1項に規定する届書に係る標準様式は、住民異動届(様式第1号)とする。
2　省令第25条第1項及び第2項の届書に係る標準様式は、前項の様式を準用する。
3　省令第29条の届書に係る標準様式は、第1項の様式を準用する。
(被保険者証の交付申請書等)
第3条　省令第26条第2項の申請書に係る標準様式は、介護保険被保険者証交付申請書(様式第2号)とする。
2　省令第27条第1項の申請書に係る標準様式は、介護保険被保険者証等再交付申請書(様式第3号)とする。
(要介護認定等の申請書)
第4条　省令第35条第1項、第40条第1項、第49条第1項、第54条第1項の申請書に係る標準様式は、介護保険要介護認定・要支援認定(要介護更新認定・要支援更新認定)申請書(様式第4号)とする。
(要介護状態区分変更の認定の申請書)
第5条　省令第42条第1項の申請書に係る標準様式は、介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(様式第4号の3)とする。
(介護給付等対象サービスの種類の指定の変更の申請書)
第6条　省令第59条第1項の申請書に係る標準様式は、介護保険サービスの種類指定変更申請書(様式第5号)とする。
(法定代理受領サービスに該当しないサービスに係る保険給付の請求)
第7条　法定代理受領サービス等(指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)第2条第5号、指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第39号)第9条第1項、介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準(平成11年厚生省令第40号)第11条第1項若しくは指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第41号)第12条第1項に規定する法定代理受領サービス又は指定居宅介護支援(法第46条第4項(法第58条第4項において準用する場合を含む。)の規定に基づき居宅介護サービス計画費(法第46条第2項に規定する居宅介護サービス計画費をいう。)又は居宅支援サービス計画費(法第58条第2項に規定する居宅支援サービス計画費をいう。)が指定居宅介護支援事業者に支払われる場合に係るものに限る。)をいう。)に該当しないサービスに係る保険給付を受けようとする場合の請求書の標準様式は、介護給付費支給申請書(様式第6号)とする。
(居宅介護福祉用具購入費等の申請書)
第8条　省令第71条第1項及び第90条第1項の申請書に係る標準様式は、介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(様式第7号)とする。
(居宅介護住宅改修費等の申請書)
第9条　省令第75条第1項及び第94条第1項の申請書に係る標準様式は、介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前確認申請書(様式第8号)及び介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(様式第8号の2)とする。
(居宅介護サービス計画費の代理受領の手続に必要な届書)
第10条　省令第77条第1項(省令第96条において準用する場合を含む。)の届書に係る標準様式は、居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(様式第9号)とし、省令第95条の2第1項(省令第96条において準用する場合を含む。)の届書に係る標準様式は、介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(様式第9号の2)とする。
(特定入所者の負担限度額認定申請書等)
第11条　省令第83条の6第1項の申請書に係る標準様式は、介護保険負担限度額認定申請書(様式第10号)とする。
2　第3条第2項の規定は、省令第83条の6第7項の申請書に係る標準様式について準用する。
(特定入所者の負担限度額の差額の支給申請書)
第12条　省令第83条の8第2項の申請書に係る標準様式は、介護保険負担限度額差額支給申請書(様式第11号)とする。
(居宅介護サービス費等の額の特例等の申請書)
第13条　法第50条の規定による居宅介護サービス費等の額の特例又は法第60条の規定による居宅支援サービス費等の額の特例(以下この条において「特例」という。)の適用を請求する場合の標準様式は、介護保険給付率特例適用申請書(様式第12号)とする。
(高額介護サービス費等の申請書)
第14条　省令第83条の4第1項及び第97条の2第1項の申請書に係る標準様式は、介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(様式第13号)とする。
(支払方法変更の記載の消除申請書等)
第15条　省令第102条の規定により支払方法変更の記載の消除を受けようとする場合の申請書の標準様式は、介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書(様式第14号)とする。
2　前項の規定は、省令第108条の規定により保険給付差止の記載の消除を受けようとする場合の申請書の標準様式について準用する。この場合において、前項中「省令第102条」とあるのは「省令第108条」と、「支払方法変更」とあるのは「保険給付差止」と読み替えるものとする。
(給付額減額等の記載をする場合の手続)
第16条　法第69条第1項ただし書の規定の適用を受けようとする場合の申請書の標準様式は、介護保険給付額減額等免除申請書(様式第15号)とする。
(保険料の徴収猶予の申請書)
第17条　条例第7条第2項の申請書に係る標準様式は、介護保険料徴収猶予申請書(様式第16号)とする。
(保険料の減免の申請書等)
第18条　条例第8条第2項の申請書に係る標準様式は、介護保険料減免申請書(様式第17号)とする。
2　条例第8条第3項の規定による申告に係る標準様式は、介護保険料減免理由消滅申告書(様式第18号)とする。
(保険料に関する申告書)
第19条　条例第9条の申告書に係る標準様式は、介護保険所得等申告書(様式第19号)とする。
(介護保険特定負担限度額認定申請書等)
第20条　省令第172条の2の規定により準用する省令第83条の6第1項の申請書に係る標準様式は、介護保険特定負担限度額認定申請書(様式第20号)とする。
2　第3条第2項の規定は、省令第172条の2の規定により準用する省令第83条の6第7項の申請書の標準様式について準用する。
附　則
1　この告示は、公布の日から施行し、平成12年4月1日から適用する。
2　この告示に定める様式中、情報処理機器により出力されるものでこの告示の定めにより難いものについては、この告示の定めにかかわらず、市長が別に定めるものとする。