別記様式(第３条関係)
配偶者同行休業承認申請書
（あて先）　任命権者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　年　　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　所属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職員番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印

　次のとおり配偶者同行休業（期間の延長）の承認を申請します。	
１　申請の区分	　□　配偶者同行休業の承認(２，３及び４に記入)
　□　期間の延長(２，３及び５に記入)	
　２　申請に係る配偶者	氏名	　	
	職業	　	
	　	申請時の所属先の名称
(所在地)	
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	外国滞在事由	　	
	　	外国滞在中の所属先の名称
(所在地)	
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		外国滞在事由の継続する期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
３
	職員及び配偶者の外国滞在中の住所(居所)	　	
４	申請期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
５	延長の期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
　	既に配偶者同行休業をしている期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
６	備考	　	
(注)　①　この申請書には、配偶者の滞在事由及び期間が確認できる書類を添付すること。
　　　②　「３　職員及び配偶者の外国滞在中の住所(居所)」欄は、申請時点で未定の場合には「未定」と記入し、申請期間の初日の前日までに外国滞在中の住所(居所)を定め、届け出ること。
　　　③　「６　備考」欄には、以前に配偶者同行休業をしている場合における当該配偶者同行休業の内容（配偶者の外国滞在事由、休業期間）、配偶者同行休業の期間を延長する場合における当該配偶者同行休業の期間の延長を申請する理由その他任命権者が承認の可否を判断するに当たって必要と思われる事項を記入すること。
　　　④　該当する□にはレ印を記入すること。