様式第5号(第7条関係)

都留市高校生等就職支援資格取得費補助金交付請求書

年　　月　　　日
都留市長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者（補助対象者）
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　印

下記のとおり請求します。

記

請求金額　　金　　　　　　　円
ただし、　　年度都留市高校生等就職支援資格取得費補助金として

○振込先

金融機関名	銀行・信用金庫・信用組合・農業協同組合
本店・支店	
口座種別	普通　・　当座	
口座番号		
（フリガナ）		
口座名義人