別記様式(第6条関係)

前　渡　資　金　出　納　計　算　書

年　　月　　日

　福祉課長　様

資金前渡職員　職氏名　　　　　　　　　　㊞
担当ケースワーカー　職氏名　　　　　　　　　　㊞

年　度	　　　　　年度	
支給月	月分	
資金（扶助費）の別	扶助費	
残　金	　　　　　　　　　　　　円	
内訳	銀行保管高	　　　　　　　　　　　　円	
	手元保管高	　　　　　　　　　　　　円	

　証拠書類を添付の上、本書のとおり提出します。

領収日	領収額	返納額	差引残額	支払日	被保護者	支払額	回収額	差引計	残　額	

										

										

										

										
計				計						
注）1　本書は、支給月の翌月15日までに提出すること。
2　返納金又は回収金がある場合は、別紙(様式自由)を添付し、内容を明らかにすること。