様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日

都留市長　様

申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　㊞
電　話

都留市高齢者緊急一時保護申請書

事業による保護を受けたいので、都留市高齢者緊急一時保護事業実施要綱第5条の規定に基づき申請します。

保護者	住　所		
	氏　名		性　別	男　・　女	
	生年月日	年　　月　　日	続柄		
保護希望期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
申請理由		
健康状態		
世帯の状況
(該当する場合は番号に○を付けてください。)	1　市民税が非課税の世帯
2　生活保護の受給世帯
3　中国残留邦人等支援給付の受給世帯	
保護者の状況
(該当する場合は番号に○を付けてください。)	1　老人福祉法の規定によるやむを得ない事由による措置に認定された者
2　介護保険法の規定による要介護又は要支援に認定された者	
保護者の確認及び負担額算出のため、対象世帯の住民票及び課税状況を確認することを承諾します。
申請者署名