様式第3号(第9条関係)

都留市高齢者緊急一時保護事業費請求書

年　　月　　日

都留市長　様
住　所　　　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　㊞　

都留市高齢者緊急一時保護事業費の委託料として、下記のとおり請求いたします。

記

請求額	円	

世帯の区分	日額(円)	日数	金　　額	備　　考	
					
合　　　　計				

○振込先
金　融　機　関　名	本・支店名	口座種別	口座番号	
		普通・当座		
口座名義人	住　　所		
	フリガナ		
	氏　　名