様式第5号(第5条関係)
障害者控除対象者認定書の変更・消滅届

年　　月　　日　

　都留市長　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

　　年　月　日付け第　　号で交付された障害者控除対象者認定書について、次のとおり変更・消滅が生じましたので届出します。

対象者	住所	　	性別	□男　　　　□女	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
消滅事由