様式第6号(第6条関係)
障害者控除対象者認定台帳
番号	受付年月日	申請者氏名	申請者住所	認定・非該当	認定番号	認定年月日	障害区分	備考	
		対象者氏名	対象者住所						
　	年　月　日	　	　	□認定
□非該当	　	年　月　日	□障害者(□身体□知的)
□特別障害者(□身体□知的)
□寝たきり老人	　	
		　	　						
　	年　月　日	　	　	□認定
□非該当	　	年　月　日	□障害者(□身体□知的)
□特別障害者(□身体□知的)
□寝たきり老人	　	
		　	　						
　	年　月　日	　	　	□認定
□非該当	　	年　月　日	□障害者(□身体□知的)
□特別障害者(□身体□知的)
□寝たきり老人	　	
		　	　						
　	年　月　日	　	　	□認定
□非該当	　	年　月　日	□障害者(□身体□知的)
□特別障害者(□身体□知的)
□寝たきり老人	　	
		　	　						
　	年　月　日	　	　	□認定
□非該当	　	年　月　日	□障害者(□身体□知的)
□特別障害者(□身体□知的)
□寝たきり老人	　	
		　	　						
　	年　月　日	　	　	□認定
□非該当	　	年　月　日	□障害者(□身体□知的)
□特別障害者(□身体□知的)
□寝たきり老人	　	
		　	　						
　	年　月　日	　	　	□認定
□非該当	　	年　月　日	□障害者(□身体□知的)
□特別障害者(□身体□知的)
□寝たきり老人	　	
		　	　						
　	年　月　日	　	　	□認定
□非該当	　	年　月　日	□障害者(□身体□知的)
□特別障害者(□身体□知的)
□寝たきり老人	　	
		　	　						
　	年　月　日	　	　	□認定
□非該当	　	年　月　日	□障害者(□身体□知的)
□特別障害者(□身体□知的)
□寝たきり老人	　	
		　	　						
　	年　月　日	　	　	□認定
□非該当	　	年　月　日	□障害者(□身体□知的)
□特別障害者(□身体□知的)
□寝たきり老人