様式第3号(第4条関係)

障害者控除対象者認定書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

(申請者)　　　　　　　　　　　様

都留市長　　　　　　　　　　印　

　次の者を、所得税法施行令第10条及び地方税法施行令第7条又は第7条の15の7に定める障害者・特別障害者　として認定する。

申請者	住所	　	氏名	　	
対象者	住所	　	性別	□男　・　□女	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
障害事由	障害者	(1)　知的障害者(軽度・中度)に準ず。
(2)　身体障害者(3級～6級)に準ず。	
	特　別
障害者	(1)　知的障害者(重度)に準ず。
(2)　身体障害者(1級、2級)に準ず。	
		(3)　寝たきり老人	
備考	　	
(注)　申請者は、対象者の障害事由に変更・消滅が生じた場合は、速やかに市長にその旨を報告しなければならない。