様式第2号(第3条関係)
障害者控除対象者判定用意見書
住所	　	性別	□男　　　□女	
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
身体障害者用	①障害名(部位を明記)	　	
	②原因となった
　疾病・外傷名	　	交通、労災、その他の事故、戦傷、戦災疾病、先天性、その他(　　　　　)	
	③疾病・外傷
　発生年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日
(場所)	
	④参考となる
　経過・現症

	(エックス線写真及び検査所見を含む。)

障害固定又は障害確定(推定)　　年　月　日	
	⑤総合所見	

　　　　　　　［将来再認定　　　　要・不要］
　　　　　　　(再認定の時期　　　年　　月)	
		障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　　　　　　　　　　　　　・該当する(　　　級相当)
　　　　　　　　　　　　　　　　・該当しない	
精神科用	⑥診断名(1)
　　　　　(2)	　	
	⑦生育歴
　現病歴	　	
	⑧精神医学的現症	　	
	⑨検査所見

	(知能検査については、検査名、検査日を記入してください。)

	
　上記のとおり診断する。
　　　　年　　月　　日
病院又は診療所の名称　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診療担当科名　　　　科　　医師氏名　　　　　　印