様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日

都留市長　　様

事業者名　　　　　　　　　　　　印　　

都留市福祉ホーム入居者自立支援事業費請求書

年　　月分の福祉ホーム入居者自立支援事業費について、次のとおり請求します。

請求金額　　　　　　　　　　　　　円

内訳
番号	利用者氏名	1月当たりの単価	利用日数	金　　額	
1			日	円	
2			日	円	
3			日	円	
合　　計			円	

※添付書類：実施状況報告書

(別紙)
実施状況報告書(　　年　　月分　№　　)

福祉ホーム名　　　　　　　　　　　　　

利用日	曜日	介助者	介助内容	介助時間	利用者の認印	
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