様式第1号(第7条関係)
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市長	副市長	部長	課長	課長補佐	担当				訪問従事者	

訪問結果報告書
訪問日時：　　　年　　　月　　　日（　　　）　　　時　　分～　　　時　　分	
(乳児）：
生年月日：	(保護者)：	
住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡	
〈乳児の状況〉
身長：　　　　cm、体重：　　　　㎏(体重増加量　　　g/日)　カウプ：
栄養：母乳　　　回×　　　分、ミルク　　　回×　　　㏄
哺乳力：良・不良(　　　　　　)、便回数：　　　回/日、機嫌：良・不良(　　　　　　)
泣き声：良・不良(　　　　　　)、四肢の動き：良・不良(　　　　　　　　　　　　　)
臍ヘルニア：無・有(　　　　　　　　　　)、開排制限：無・有(　　　　　　　　　　)
皮膚状況：良・不良(　　　　　　　　　　)、その他(　　　　　　　　　　　　　　　)

〈養育環境及び母・家族の状況〉

〈主訴〉

	
〈援助事項及びアセスメント〉	
〈今後の方向性〉
□	問題なし
□	支援継続の必要性あり
〈今後の支援プラン〉	
訪問者：