様式第4号(第7条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

都留市長　　　　　　　　　印　

救護等費用の請求について

　　　　　年　　月　　日付　　第　　　号で通知をした　　　　　　に係る救護等費用を弁償するよう行旅病人及行旅死亡人取扱法(第4条・第10条)の規定により請求します。

記

　1　弁償を求める金額　　　　　　　　円
　　　(内訳)