様式第3号(第3条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

都留市長　　　　　　　　　印　

行旅病人及行旅死亡人等の救護等について(通知)

　標記について、下記の者を行旅病人及行旅死亡人取扱法に基づく救護等を行ったので、引取り等について御協力をお願いいたします。
　なお、(扶養義務者、同居の親族、相続人)に対しては別紙のとおり通知していることを申し添えます。

記

　1　国籍、住所(居所)、氏名、年齢

　2　取扱いの状況

　3　被救護者の状況

　4　救護に要した費用

　5　所持又は遺留物件目録

　6　日本に渡航した年月日及びその目的

　7　日本における住所(居所)、出発の年月日、経過地名及び行先地名並びにその目的

○添付書類
　(1)　扶養義務者等に対する通知(写)
　(2)　医師の診断書(写)(病人の場合)
　(3)　死体検案書又は検死調書(写)(死亡人の場合)
　(4)　死亡人の相貌その他認識に必要な書類(死亡人の場合)
　(5)　旅券その他国籍を証明する書類(写)(死亡人の場合)
　(6)　その他必要と認める事項