様式第1号(第2条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

都留市長　　　　　　　　　印　

行旅病人等の救護について(通知)

　あなたの　　　　　にあたる下記の者について、行旅病人及行旅死亡人取扱法に基づき、　　　　年　　月　　日から救護をしたので引取りを行うよう都留市行旅病人及行旅死亡人取扱法施行規則第2条第1項の規定により通知します。
　なお、引取りの可否について別紙様式により　　　　年　　月　　日までに回答してください。

記

　1　被救護者氏名　　　　　　　　(　　　　年　　月　　日生)　性別(男・女)
	住所
	本籍地
　2　救護の状況

　3　被救護者の現況

　4　救護に要した費用　　合計	円
　　　　(内訳)	円
	円
	円

　5　引取りの期限　　　　　　年　　月　　日まで

○添付書類
　(1)　医師の診断書(写)
　(2)　その他必要と認める書類

(別紙)

　　都留市長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

行旅病人等の引取りについて

　　　　年　　月　　日付　　第　　号をもって通知がありました私の　　　　　にあたる　　　　　については、下記のとおり引取り(します・することができません)。

記

　1　引取り予定年月日

　2　引取り方法

　3　引取りできない理由(具体的に)