様式第1号(第4条関係)

都留市空き家バンク登録申込書
年　　月　　日

　都留市長　　　　　　様

申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
E-mail　　　　　　　＠　　　　　　　　　　

　都留市空き家バンク事業実施要綱に定める趣旨等を理解し、同要綱第4条第1項の規定により、次のとおり｢空き家バンク｣へ登録を申し込みます。

1．契約交渉について、次のうち(①直接型・②間接型)を選択します。

①直接型：所有者等と利用希望者の両者間で責任をもって行う契約交渉

②間接型： (社)山梨県宅地建物取引業協会が交渉の全てを仲介する契約交渉

2．登録内容は別紙「都留市空き家バンク登録カード」記載のとおりです。

注　　都留市では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、｢所有者等｣｢利用希望者｣間で行う物件の賃貸・売買に関する交渉契約等に関しての仲介行為は行っていません。
仲介を希望される方は(社)山梨県宅地建物取引業協会(以下｢宅建協会｣という。)への依頼をお勧めいたします。
なお、宅建協会へ依頼した場合、仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法(昭和27年法律第176号)第46条第1項の規定に基づく額の範囲となります。
また、｢所有者｣と｢利用希望者｣の両者間で交渉する場合、契約に関するトラブル等については、責任をもって当事者間で解決をお願いします。

別紙
都留市空き家バンク登録カード
太枠内のみ記入してください。(変更登録の場合は変更箇所のみ記入してください。)	
	登録№		
賃貸又は
売却の別	□　賃貸
□　売却	契約方法	□　直接
□　間接	建築年等	年建築(築　　　　年)	
物件所在地	都留市	
物件の概要	土地面積	㎡	建物面積	1階	㎡	2階	㎡	
					坪		坪	
	間取り	1階	□居間(　　　)畳　□台所　□風呂　□トイレ□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
			□和室(　　)畳　(　　)畳　(　　)畳　　□洋室(　　)畳　(　　)畳　(　　)畳	
		2階	□居間(　　　)畳　□台所　□風呂　□トイレ□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
			□和室(　　)畳　(　　)畳　(　　)畳　　□洋室(　　)畳　(　　)畳　(　　)畳	
	補修の要否	□補修は不要　□多少の補修必要　□大幅な補修必要　□現在補修中	
	補修の
費用負担	□有者負担　　　□購入者負担　　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
希望価格	1．賃貸(　　　　　　　　)円程度／月額　　2．売却(　　　　　　　　)円程度	
利用状況	□自らが居住　□別荘　□放置（　　　年）　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
主要な施設
までの距離	□(　　　　　　)駅まで(　　　　　)km・分　　□市役所まで(　　　　　)km・分
□(　　　　　　)バス停まで(　　　)km・分　　□病院まで(　　　　　　)km・分
□その他①(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)まで(　　　　　　)km・分
□その他②(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)まで(　　　　　　)km・分	
設備状況	電気	□引き込み済み
□その他(　　　　　　　　　)	風呂	□ガス　□灯油
□その他(　　　　　　　　　　　)	
	ガス	□プロパンガス
□その他(　　　　　　　　　)	トイレ	□水洗　□汲取り	
				□和式　□洋式	
	水道	□上水道　□簡易水道
□その他(　　　　　　　　　)	駐車	□有(　　　)台[内車庫(　　　)台]
□無	
	下水道	□接続済み　□浄化槽
□その他(　　　　　　　　　)	物置	□有(　　　　　　　)坪・㎡程度
□無	
	電話	□接続済み
□その他(　　　　　　　　　)	庭	□有(　　　　　　　)坪・㎡程度
□無	
	テレビ	□CATV接続済み
□その他(　　　　　　　　　)	その他		
間取り(別紙可)	位置図(別紙可)	
特記事項		
※上記内容については、所在地番及び特記事項の登記情報等を除き市ホームページ等で公開いたします。	
所有者	住　所		
	氏　名		ＴＥＬ		
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	ＦＡＸ		
	携帯TEL		Eメール		
受付日	　　　年　　　月　　　日	現地確認日	　　　年　　　月　　　日	
登録日	　　　年　　　月　　　日	有効期日	　　　年　　　月　　　日	
登録抹消日	　　　年　　　月　　　日	□契約成立　□登録抹消　□その他（　　　　　）	
※　抵当権等が設定されている場合及び相続登記の必要がある場合は、特記事項へ記載してください。