様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日　　
都留戸沢の森和みの里利用許可申請書
　都留市長　　　　　　様

　下記のとおり利用したいので許可されるよう申請します。	※

許可番号

第　　　　号

1申込者
	氏名

(団体名)	
	住所

	TEL
	
2責任者氏名	

TEL　　　　　　　　　　　　　	
3利用目的		
4利用施設	1芝生施設　2遊具施設　3河川公園施設　4宿泊施設　
5体験工房　6陶芸工房　7バーベキュー場　8その他	
5利用時間	　　　　　年　　月　　日　　　　時から
　　　　　年　　月　　日　　　　時まで	
6利用人数	　　　　　名(大人　　名、小人　　名)	
7利用料金	　　　　　　　　　　　円	
8その他		
(注)　※欄は記入しないでください。