様式第6号(第9条関係)
重度心身障害者医療費助成金請求書
年　　月　　日
請求額　金　　　　　　　　円也
　ただし、　　　　年　　月分　重度心身障害者医療費の助成を受けたく、助成金の額を証する書面を添えて請求します。
　　都留市長　　　　　　　　　様
患　者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
ＴＥＬ　　　　　（　　　）　　　　　　　　

受給資格者番号	

	
診療報酬請求証明書

種　　別	
被扶
本人
組　　合
被扶
本人
共　　済
被扶
本人
船　　保
被扶
本人
政　　管
被扶
本人
協　　会
後　　期
被扶
本人
退　　職
国　　保	

患者氏名　　　　　　　様

入院・入院外　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　診療費　　　　年　　月分

診療報酬総点数	
　　　　　　点	

他法公費負担点数(種別　　　　)	
　　　　　　点	

当月分の保険診療に係る本人負担額	
　　　　　　円	

外来の際の薬剤に係る一部負担金	
円	

訪問看護療養費等自己負担分	
円	

老人保健法による一部負担金	

入院外	
円	

入院	
　　円×　日＝　　　　　 　　円	

上記のとおり相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日
関係医療機関等の所在地名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

※　助成金決定額	本人負担額　　付加給付等の額　決定金額
　(　　　　　　　)－(　　　　　)＝(　　　　　　)	
(注)　※欄は記入しないこと。