様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日

　　都留市長　　　　　　様

申請者	住所	〒　　　　　－
	
	ふりがな
氏名		
	
	電話番号	　　　　　　　　

（日中連絡可能な番号）	

生ごみ処理機具設置費補助金交付申請書

生ごみ処理機具設置費補助金交付要綱第5条の規定に基づき、関係書類を添えて次のとおり申請します。
種　　　別	商　品　名	数　量	
	生ごみ処理機		基	
	生ごみ処理容器			
	ディスポーザー			
購入額(税込)	円	
設置工賃(税込)
(ディスポーザーの場合)	円	
補助申請額
(100円未満切捨て)	円	
添付書類
（1)　見積書（金額のわかるもの）
（2)　設置機器の機種名及び性能を表示した書類（カタログ等）
（3)　補助対象設備設置予定箇所の写真
（4)　誓約書(様式第1号別紙1)
（5)　調査に関する同意書(様式第1号別紙2)
（6） 都留市下水道条例施行規則（平成16年3月31日規則第19号）第5条第1項の排水設備等計画（変更）確認申請書の写し（認定装置を設置する場合）

別紙1

誓 約 書

　私は、下記の事項について誓約します。
また、市長が必要な場合には、私及び私の属する世帯全員について、山梨県警察本部に下記事項に関する照会をすることを承諾し、今後、市が照会で確認した情報を、他の申請、契約等における身分確認に利用することに同意します。

１　私の属する世帯に、次のいずれに該当するものはおりません。
（１）	暴力団員（法第2条第6号に規定する暴力団員） 
（２）	暴力団員等（暴力団員又は暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者）

年　　　月　　　日

都 留 市 長　 様

住所	〒　　　－
	
ふりがな
署名
（自署）		
	
生年月日	年　　　月　　　日　　	
性別	男　　　／　　　女	

別紙2

調査に関する同意書

　この補助金の交付申請に関し、私の属する世帯全員の住民登録状況及び市税等の収納状況について、担当職員が調査することに同意します。

年　　　月　　　日

都 留 市 長　 様

申請者署名（自筆）		
　　　　　　　　　　　　　　　　　

続　柄	氏　名	生　年　月　日	
世帯主		年　　月　　日	
		年　　月　　日	
		年　　月　　日	
		年　　月　　日	
		年　　月　　日	
		年　　月　　日	

生ごみ処理機具設置費補助金交付要綱（抜粋）
(補助対象者)
第3条　補助金の交付を受けることができる者(以下「補助対象者」という。)は、事業完了日が補助金の交付申請をした日の属する年度内であって、次の各号の要件を全て満たす個人とする。
（1）　補助金の交付申請時において、本市の住民基本台帳に記録されている者であること。(事業完了日までに住民基本台帳に登録される見込みである場合を含む。)
（2）　自己が所有し、又は所有を予定する自己の生活の本拠とする住宅において、補助対象設備を購入し、設置する者であること。
（3）　市税等を滞納していない者であること。
（4）　都留市暴力団排除条例(平成24年都留市条例第12号)第2条第1項第2号に規定する暴力団員又は第3号に規定する暴力団員等を含む世帯に属さないこと。(自己が住宅の所有者でない場合又は共有者がいる場合は、所有者又は全ての共有者の属する世帯を含む。)

※申請者と同じ世帯に住民登録している世帯員を全員記入してください。