別　記
第１号様式（第５条第１項関係）
予防接種実施依頼書発行申出記録書
申出日時	令和　　　　年　　　月　　　日　　　　　　時　　　　　分	
申出の方法	　□　電話　　□　来所　　□　その他（　　　　　　　　　　）	
申出者氏名		
申出者住所		
電話番号		
申出の内容	
被接種者	氏　名		性別		
	生年月日		
	住　所		
保護者氏名		続柄		
滞在先住所		
接種予定医療機関	（所在地　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　）	
滞在の理由	□ 里帰り出産のため　□その他（理由：　　　　　　　　　　　　　　）	
滞在期間	　　　　年　　　月　　　日　から　　　　　年　　　月　　　日まで	
予防接種の種類
（Ａ類疾病）

※希望するものに○をつけてください。
	妊婦	ＲＳウイルス感染症	
	小児	ロタウイルス感染症	1回目・2回目・3回目（ロタテックのみ）	
		Ｂ型肝炎	1回目・2回目・3回目	
		小児の肺炎球菌感染症	初回（1回目・2回目・3回目）、追加	
		５種混合	1期初回（1回目・2回目・3回目）、1期追加	
		３種混合	1期初回（1回目・2回目・3回目）、1期追加	
		ポリオ	1期初回（1回目・2回目・3回目）、1期追加	
		Ｈｉｂ（ヒブ）感染症	初回（1回目・2回目・3回目）、追加	
		二種混合	2期	
		ＢＣＧ	　	
		麻しん風しん混合	1期　・　2期	
		麻しん	1期　・　2期	
		風しん	1期　・　2期	
		水痘	1回目・2回目	
		日本脳炎	1期初回（1回目・2回目）、1期追加、2期	
		ヒトパピローマ
ウイルス感染症	1回目・2回目・3回目	
記録者
所属・職氏名