第３号様式（第６条関係）
定期予防接種費償還払申請書兼請求書

年　　　月　　　日
都留市長　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　
接種者との続柄
電話（平日昼間つながるところ）
（　　　　　）　　　　－　　　　　　
下記のとおり定期予防接種費の償還払いを申請します。
申請額	円　　　　　	
被接種者	氏名		
	生年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	住所	都留市	
振込先	金融機関名	　　　　　　　　　銀　　行　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　信用組合　　　　　　　　出張所
農業協同組合	
	預金種別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ
口座名義人		
備考　申請額欄には別紙「定期予防接種費償還払明細書（別記第４号様式）」の合計額を記入してください。
添付書類
〇　定期予防接種費償還払明細書（別記第４号様式）
〇　接種した医療機関の領収書・明細書（各予防接種毎の単価がわかるもの）
〇　使用された予防接種予診票（写しも可）
〇　母子健康手帳（予防接種の記録が記載されているもの）