第４号様式（第６条第１項第１号関係）
定期予防接種費償還払明細書　（妊婦・小児）
妊婦対象
ＲＳウイルス感染症	接種年月日	　　　　　　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日	
	接種費用	円　	
ロタウイルス感染症	
接種年月日
	　　　　　　　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日
　　　　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日
　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日	
	接種費用	                                 　　 円　	
Ｂ型肝炎	
接種年月日
	　　　　　　　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日
　　　　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日
　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日	
	接種費用	                                 　　 円　	
小児の肺炎球菌感染症	接種年月日	　　　　　　　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日
　　　　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日
　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日	
	接種費用	                                 　　 円　	
５種混合
【百日せき、ジフテリア、ポリオ、破傷風、Hib】

３種混合
【百日せき、ジフテリア、破傷風】
ワクチンの種類に〇をつける	接種年月日	第　　　期（　　　　回目）　　　　年　　　月　　　　　日
第　　　期（　　　　回目）　　　　年　　　月　　　　　日
第　　　期（　　　　回目）　　　　年　　　月　　　　　日	
	接種費用	                                 　　 円　	
急性灰白髄炎(ポリオ)	接種年月日	　　　　　　　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日
　　　　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日
　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日	
	接種費用	                                 　　 円　	
Ｈｉｂ（ヒブ）感染症	接種年月日	　　　　　　　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日
　　　　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日
　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日	
	接種費用	                                 　　 円　	
ジフテリア・破傷風混合（2種混合）	接種年月日	　　　　　　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日	
	接種費用	                                 　　 円　	
ＢＣＧ	接種年月日	　　　　　　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日	
	接種費用	                                 　　 円　	
麻しん風しん混合
ＭＲワクチンⅠ期
ＭＲワクチンⅡ期
麻しん単独
Ⅰ期
Ⅱ期
風しん単独Ⅰ期
Ⅱ期
ワクチンの種類に〇をつける	接種年月日	第　　　　期　　　　  　　 　年　　　　　月　　　　　日
第　　　　期　　　　 　　  　年　　　　　月　　　　　日	
	接種費用	                                 　　 円　	
水痘（みずぼうそう）	接種年月日	　　　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日
　　　　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日	
	接種費用	                                 　　 円　	
日本脳炎	接種年月日	第　　　期（　　　　回目）　　　　年　　　月　　　　　日
第　　　期（　　　　回目）　　　　年　　　月　　　　　日
第　　　期（　　　　回目）　　　　年　　　月　　　　　日	
	接種費用	                                 　　 円　	
ヒトパピローマウイルス感染症	接種年月日	　　　　　　　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日
　　　　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日
　回目　　　　　　年　　 　　 月　　　　  日	
	接種費用	                                 　　 円